Памятка пациента

У каждого из нас есть полис обязательного медицинского страхования, но не каждый знает, зачем нужен этот документ, что он дает, и какие медицинские услуги гражданину положены бесплатно при обращении в медицинское учреждение. К сожалению, для большинства людей полис – это всего лишь необходимая «бумажка», без которой невозможно записаться на прием к врачу.

Что такое обязательное медицинское страхование граждан?

ОМС – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Обязательное медицинское страхование граждан представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

В чем заключается основная цель ОМС?

Цель ОМС – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования.

Как образуются финансовые средства ОМС?

Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Что дает обязательное медицинское страхование гражданину Российской Федерации?

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?

Территориальная программа ОМС – это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

В нее в частности включены:

  • экстренная медицинская помощь;
  • амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС);
  • стационарная помощь при:
    • острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
    • патологии беременности, родах и абортах;
    • плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

Какие виды медицинской помощи не входят в Территориальную программу обязательного медицинского страхования?

Программа ОМС НЕ ВКЛЮЧАЕТ лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также оплачиваются деятельность Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению.

В него, например, входят:

  • операции на открытом сердцe (сложные операции, баллонная дилатация сосудов и клапанов сердца),
  • проведение гемодиализа,
  • химиотерапия острого лейкоза,
  • трансплантация костного мозга,
  • трансплантация почек,
  • лучевая терапия,
  • химиотерапия,
  • реанимация новорожденных.

Какие виды медицинской помощи могут оказываться медучреждениями на коммерческой основе, то есть за счет личных средств граждан?

Перечень видов медицинской помощи, за которые в государственных медицинских учреждениях с граждан может взиматься плата, определены приказом Комитета по здравоохранению по Вашему месту жительства. Этот перечень должен быть вывешен на видном месте в каждом медицинском учреждении.

Прежде всего это:

  • проводимые в порядке личной инициативы граждан (то есть без направлений из поликлиники) консультации специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий;
  • лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД); диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение);
  • наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы;
  • проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам;
  • санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях);
  • косметологические услуги;
  • гомеопатическое лечение;
  • зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством);
  • лечение сексологической патологии;
  • искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение;
  • лечение логоневрозов у взрослых;
  • обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными;
  • медико-психологическая помощь;
  • дополнительные бытовые и сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор в палате и т.п.).

Если пациенту предлагают заплатить деньги за медицинские услуги, не упомянутые ни в одном из вышеперечисленных 15-ти пунктов – за разъяснениями следует обратиться в свою страховую компанию.

Где можно получить подробную информацию об ОМС?

Подробную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования можно получить у экспертов страховой компании, которая Вас обслуживает, в Территориальном фонде ОМС, у дежурного инспектора Комитета по здравоохранению по телефону, у оператора круглосуточной справочной службы медико-социальной помощи, на информационном портале

Что такое полис обязательного медицинского страхования?

Полис – это специальный документ – «медицинский паспорт», который должен иметь каждый гражданин РФ. Полис удостоверяет право гражданина как застрахованного по обязательному медицинскому страхованию на получение бесплатной медицинской помощи в рамках, установленных государством.

Где можно получить полис ОМС?

Полисы обязательного медицинского страхования оформляются в страховых медицинских организациях (страховых компаниях). Для того чтобы получить полис, необходимо:

  1. Выбрать страховую компанию, в которой вы хотели бы получить полис.
  2. Обратиться самостоятельно или через своего законного представителя, доверенность на которого оформляется в соответствии с Гражданским Кодексом РФ, в офис компании со следующими документами:
    • документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении);
    • СНИЛС (Свидетельство обязательного пенсионного страхования, если есть).
  3. Заполнить заявление установленной формы на получение полиса. Бланк заявления вам выдадут в страховой компании.
  4. Получить Временное свидетельство – это документ, который заменит полис на время его изготовления. Оно дает такое же право на получение бесплатной медицинской помощи, как и полис ОМС.
  5. Через 30 рабочих дней обратиться в офис страховой компании для получения вашего полиса.

! Cтраховая медицинская организация может организовать выдачу полисов в месте нахождения лиц с ограниченными возможностями (например, доставить на дом).

В каких случаях надо получить новый полис?

Если у вас есть действующий страховой медицинский полис, то менять его нужно только в следующих случаях:

  • Смена фамилии, имени, отчества, пола.
  • Если вы переехали на новое место жительства в другой регион страны, и там ваша страховая компания не работает. При переезде в рамках области полис менять не надо.
  • Если вы решили выбрать другую страховую компанию, потому что работа нынешней вас не устраивает (не чаще одного раза в год до 1 ноября). Полисы нового образца в данном случае не меняются – в них ставится отметка о смене СМО на основании заявления гражданина.
  • Если в вашем полисе допущены ошибки, неточности, опечатки.
  • При потере полиса или в случае, если документ стал ветхим.

Какие функции выполняют страховые медицинские организации?

Страховая компания – это не только организация, в которой вам оформят полис. Это, прежде всего, адвокат и защитник пациента. Если вам необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи, с вас попросили деньги за прием врача, консультацию или обследование, а может быть, медицинская помощь была оказана вам некачественно? Обращайтесь в свою страховую компанию! Ее координаты указаны на вашем медицинском полисе.